Svalový tonus je fyziologické svalové napätie našich svalov, ktoré umožňuje normálnu činnosť svalstva, dokonalú svalovú súhru a možnosť cieleného pohybu. Kedy však svalový tonus ovplyvňujeme či vykonávame doň zásah z pohľadu fyzioterapeuta? Najčastejšie sa stretávame s poruchami svalového napätia pri diagnózach ako skleróza multiplex, morbus Parkinson , morbus Bechterev, DMO, Downov syndróm a pod. Diagnostika v dnešnej dobe nie je náročná a opiera sa o základné klinické vyšetrenie, ktoré môže byť doplnené objektívnym nálezom (CT/MRI mozgu, EEG, EMG, genetické testy a iné). Oplatí sa nám ovplyvňovať svalový tonus aj bez základnej diagnózy? Ak áno, ako? Ako vyzerá hyper/hypotonus u „zdravých“ pacientov? Ako ho rozpoznať? Poďme na to.
Vývin
Pokiaľ máme určenú diagnózu (napr. niektorú z vymenovaných), môžeme si byť istý, že príčina vzniku tejto choroby bude prameniť priamo z motorického centra (cortex, bazalné gangliá, medzimozog, mozoček, biela hmota mozgová či samotná miecha). Je veľmi dôležité zachytiť prvé príznaky už v rannom detstve, aby sme u dieťaťa dokázali predísť horšiemu klinickému obrazu v nasledujúcich rokoch. V procese rastu a dospievania dieťaťa sa svalové napätie môže meniť, kolísať. Informuje nás to o fakte, že spoločne s jeho celkovým vývinom sa vyvíja aj centrálna nervová sústava. Pri pravidelných návštevách pediatra doktor zisťuje či sa jedná o fyziologické odchýlky, alebo sú tieto zmeny podmienené poškodením mozgu (resp. jedného, či viacerých vymenovaných centier). Fyziologická úprava svalového tonusu môže pretrvávať niekoľko rokov, až po dospelosť. Rehabilitácia u takéhoto dieťaťa nie je ihneď nevyhnutná, avšak odporúča sa polohovanie, vytvárať vhodné podmienky pre rast či podrobnejšie sledovať motoricky vývin v priebehu rokov. Pokiaľ však doktor odhalí poškodenie mozgu, začína sa s rehabilitáciou čo najskôr.
Hypertónia vs hypotónia
Hypertónia vzniká pri poškodení horných motorických nervov. To vedie k strate inhibičných schopností dolných motorických nervov, čo ma za následok vznik svalovej hyperaktivity či iných neurologických symptómoch v zmysle spasticity, dystónie alebo rigidity. K typickému klinickému obrazu, u pacienta s poškodením horných motorických nervov, zaraďujeme nekontrolovateľné svalové kŕče, stuhnutie, šokové kontrakcie či abnormálny svalový tonus. Pri rigidite (druh hypertónie) spravidla dochádza k svalovému odporu v celom rozsahu pohybu postihnutého kĺbu bez ohľadu na rýchlosť. Dystonická hypertónia je typická svojou svalovou odolnosťou voči pasívnemu pretiahnutiu (strečingu) a taktiež tendenciou končatiny k návratu do nedobrovoľnej polohy.
Pod pojmom hypotónia rozumieme stav zníženého svalového napätia, pri ktorom dochádza k nedostatočnej odolnosti voči pasívnemu pohybu. Čím komplexnejší pohyb má pacient vykonať, tým je pre neho tento úkon náročnejší. Vedci predpokladajú, že hypotónia vzniká v dôsledku narušenia aferentnej(dostredivej) dráhy z receptorov, ktoré nás informujú o aktuálnej dĺžke, napätí, či „natiahnuteľnosti“ daného svalu. Taktiež sa uvažuje o nedostatočnej eferentnej(odstredivej) odpovedi mozočka, ktorý svoj vzruch vedie k intrafuzálnym vláknam (vlákna, ktoré dohliadajú a zaznamenávajú aktuálnu svalovú dĺžku). U týchto ľudí spravidla prevláda kĺbna hypermobilita (rozsah pohyblivosti kĺbu nad fyziologickú hodnotu).
Fyzioterapia
Čo môžeme robiť z pohľadu fyzioterapie? Ovplyvňovať svalový tonus u deti/dospelých, ktorí trpia ochorením spojeným s vyšším/nižším svalovým napätím, patrí medzi absolútne základy. Poznáme mnoho fyzioterapeutických metodík/techník, ktoré sú zaužívané dlhé roky. Opierame sa o facilitačno-inhibičné techniky/metódy (Vojtova metodika, koncept Bobath, Kabatová metodika, metodika podľa Brunkowovej, metóda Roodovej či Brunnströmovej a pod.), ktoré majú za úlohu upraviť svalový tonus v zmysle normotonusu. Svoje nezastupiteľné miesto má aj fyzikálna terapia, najmä v liečbe hypertonusu. Zaujímavé výsledky priniesli viacpočetné štúdie, ktoré skúmali účinky viacerých druhov rázových vĺn. Do niektorých bola zaradená aj samotná fyzioterapia. Pozitívne výsledky v úprave svalového tonusu boli preukázané, avšak ich trvácnosť sa pohybovala od 1 týždňa po 3 mesiace.
Mal by teda fyzioterapeut pri vyšetrení brať do úvahy svalový tonus aj u človeka, ktorý nemá základnú neurologickú diagnózu, ktorá jeho tonus priamo ovplyvňuje? Určite áno. Svalové napätie je riadené našou CNS bez ohľadu na fakt či nám funguje správne alebo nesprávne. Každý jeden z nás ma svalový tonus vo svojom „východiskovom“ nastavení tak, ako sa mozog vyvinul a „uznal za vhodné“. Nemalý podiel pripadá aj na životný štýl, podiel fyzickej či psychickej práce ale aj celkovej aktivite, ktorú denne (rutinne) vykonávame. Zozbieraním týchto dát od pacienta môžeme predpokladať, vyšetriť a následne stanoviť rehabilitačný plán oveľa špecifickejšie. Voľba cvikov, aktivít, regenerácie ale aj manuálnych techník sa taktiež značne zjednoduší. U hypotonických pacientov môžeme predpokladať pozitívny príznak hypermobility, ochabnuté držanie tela, plochonožie, a taktiež väčší (pravdepodobnejší) výskyt artrotických zmien na kĺbnom tkanive. Na druhej strane u hypertonika často pozorujeme chybný stereotyp dýchania/dychovej vlny, nedostatočné rozvíjanie extenčných vzorov (najmä pri chôdzi), nedostatočný rozsah pohyblivosti kĺbov či náročnejší posun fascii. A teda platí, že by sme sa mali (skoro) vždy snažiť ovplyvniť pacientov svalový tonus, v zmysle normotonusu.
„Aj hypotonický sval môže bolieť!“
Len svaly?
Reagujú na svalový tonus len svaly? Na prvý pohľad možno jednoduchá otázka, opak je však pravdou. Svalový systém je vo veľmi blízkom kontakte taktiež s nervovým a cievnym aparátom. Pri prechode vzruchu putujúceho nervom, dochádza ku stretu/prenosu signálu na sval, na mieste zvanom nervosvalová platnička. Je to miesto, ktoré priamo prepája sval s nervom. Pri jeho poškodení či poškodení samotného nervu, dochádza k postupnému odumieraniu celého svalu. Na druhej strane svalový tonus dokáže ovplyvniť nerv natoľko, že hoci je pacient bez základnej diagnózy, môže pociťovať iradiáciu, „mravčenie“, „brnenie“, alebo má problémy s hybnosťou či citlivosťou na danom mieste/po danej dĺžke. Taktiež vieme, že sval je bohato prekrvené tkanivo, ktoré dokáže zregenerovať, prispôsobiť sa záťaži alebo reagovať na zmeny vnútorného prostredia, veľmi rýchlo. Kyslík, vitamíny, minerály, sacharidy, proteíny a mnoho ďalších látok putuje do svalu pre jeho správnu činnosť.
„Tok a prísun živín vie do určitej miery reagovať na zvýšené či znížené svalové napätie“.
Pri poruche prenosu týchto látok môže nastať svalová hypotrofia (podvýživa). Príčina svalovej hypotrofie samozrejme nepochádza len z poškodenia cievneho systému (veľký podiel pripadá aj na nervový systém, poruchy gastrointestinálneho traktu a pod.), no práve ten zodpovedá za nemalú časť prísunu látok priamo do svalu. Opäť raz sa nám potvrdzuje, že systémy ľudského tela sú navzájom prepojené, reagujú na seba, spolupracujú. A preto by mala byť naša starostlivosť o pacienta vždy komplexná.
