Roztrhnutá šľacha je stav, kedy dôjde k narušeniu jej tkanivovej integrity vonkajším alebo vnútorným vplyvom. Menšie mikrotraumy nemusia byť vôbec citeľné, avšak je len otázkou času, kedy sa prejavia. Ramenný kĺb je guľový typ kĺbu, čo znamená, že je schopný previesť pohyb do všetkých rovín a ich kombinácii. Zaťažujeme ho v dennej rutine adekvátne? Pracujeme na tom, aby sa rozvíjal do všetkých smerov s dostatočnou stabilitou? V prípade niektorých nejasností je tento článok práve pre vás.

Rotátorová manžeta je súčasťou celku, ktorého hlavnou úlohou je stabilizácia ramenného kĺbu v jeho dynamickom a statickom prevedení. Pri náhlych pádoch, úderoch či narazení je kĺbne puzdro prvým ochranným patentom, pred poškodením hlbšie uložených tkanív. Tam majú svoje súkromné oddelenia väzivá. Tie nás chránia počas maximálnych rozsahov pohybu alebo pri rýchlom, excentrickom ťahu.

Paradoxom však je, že jeden z väzov, konkrétne akromioklavikulárny väz (AC), nejedenkrát trpí práve pri nárazových športoch (rugby, americký futbal, hokej…). Očividnú trhlinu (niekedy doslova), inak v dokonalom pláne pre ochranu ramena, vidíme v akromione, ktorý je pri náraze vtlačený popod kľúčnu kosť. Tento nechcený, násilný pohyb môže spôsobiť čiastočné alebo úplne pretrhnutie väzu.

Pravá rotátorova manžeta je tvorená svalmi, ktoré držia hlavicu ramennej kosti v kĺbnej jamke. Hovoríme o m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m. teres minor.

Patomechanizmus

Vo všeobecnej rovine platí, že so sebe menšou kĺbnou instabilitou priamo úmerne rastie riziko šľachovej ruptúry spomínaných svaloch manžety. Poďme sa pozrieť na potenciálne rizikové faktory a ich spôsoby, akými by dokázali narušiť integritu šliach.

Vonkajšie a vnútorne faktory

Vonkajší rizikový faktor č. 1 – kostné výrastky. Nie je prekvapením, že výrastky, ktorých etiológia pramení z často opakového pohybu alebo osteoartritídy, znehodnocujú plynulý chod daného kĺbu. Pokiaľ sú v tesnej blízkosti šľachové útvary, môžu „prekĺzavať“ cez tieto výčnelky, čo má za následok progresívne natrhnutia a tiež zápal.

Ten odkazuje hneď na rizikový faktor č. 2 – burzitídu. Burzy odolávajú trecím silám a pomáhajú tak šľachám, ktoré sa skrze ne „šmýkajú“. Výsledkom je čistý, lineárny pohyb. Nie žiaľ v prípade, kedy zápal znehodnocuje burzové tkanivo. Keďže sme nútení naše končatiny neustále využívať, zápal sa časom rozširuje na okolité tkanivo, a teda na šľachy.

Ako by sme vedeli do tretice podporiť kĺbnu instabilitu?

Správne, zostali už len väzy – rizikový faktor č. 3. Mikrotraumy, ktoré sú častokrát klinické nemé, vedia potajomky pracovať na horšej motorike, nepravidelných bolestiach a tiež zápalovom procese – nedám s ním pokoj. Samotnú kapitolu tvoria totálne ruptúry väzív.

Vnútorné faktory predstavujú spôsoby, akými je poranená samotná šľacha bez vonkajšieho podnetu. Pri manžete rotátorov sú to jednoznačne pohyby hornej končatiny nad hlavou. Ak ste profesionálny atlét alebo hrávate baseball, volejbal, tenis či plávate uistite sa, že robíte dostatočnú kompenzáciu. Okrem väzov sa v excentrickom ťahu vyžívajú práve šľachy. A pokiaľ ich nemáme dostatočne silné, začnú na nich vznikať trhlinky, ktoré neskôr môžu vyústiť do totálnej ruptúry.

S vekom prichádza múdrosť, ale aj opotrebovanie. Naše šľachy sú úžasným elastickým nástrojom pre vykonávanie tých najrozmanitejších pohybov. Proces starnutia však neoklameme. Spomínane trhlinky môžu vznikať aj na podklade vyššieho veku. Súčasne sa s pribúdajúcimi rokmi mení aj vaskularizácia našich tkanív, a to tak, že krvné vlásočnice sú „lámané“ a neobnovujú sa. To v preklade znamená nárast kalcifikačných procesov, resp. zmenu elasticity šľachy na menej pružnú.

Diagnostika

Vyšetrenie MRI by bolo až moc nápomocné. Poďme si to trošku sťažiť. V prípade patológie niektorej zo šliach manžety rotátorov bude bolesť situovaná najčastejšie v prednej časti deltového svalu, v oblasti akromionu či veľkého hrboľu ramennej kosti, so zhoršujúcou sa tendenciou v nočných hodinách. Viditeľné zmeny môžeme bádať v okolí atrofovaného svalové bruška m. infraspinatus. Prichystajte si svoje palpačné zručnosti, pretože citlivosť veľkého/malého hrboľu ramennej kosti, processu coracoideu alebo AC kĺbu bude s najväčšou pravdepodobnosťou prítomná. Vyšetrenie tiež spočíva v detekcii obmedzeného rozsahu v pasívnom alebo aktívnom pohybe ramenného kĺbu.

Špecialita šéfkuchára – klinické testovanie. Existuje množstvo dôkazov o účinnosti klinických testov pre ramenný kĺb. Žiaľ, takmer každý jeden z nich má nízku senzitivitu či špecifickosť. Existuje však odporúčaná kombinácia, ktorá sa javí ako najhodnovernejšia. Painful arc test, Drop arm test a Infraspinatus test (=test na vonkajšiu rotáciu) je ten šťastno-nešťastný trojlístok. Pokiaľ registrujeme pozitivitu všetkých 3 testov, pravdepodobnosť patológie šliach manžety rotátorov je veľmi vysoká.

Liečba

Liečebný proces sa odvíja od rozsahu poškodenia. Degeneratívne zmeny, ktoré nevykazujú priveľkú symptomatológiu, sú častokrát riešené konzervatívne. Do tohto prístupu spadá injekčné podanie kortikosteroidov či užívanie nesteroidných antiflogistík pre tlmenie zápalového procesu, ktorý vzniká na základe zmieňovanej burzitídy alebo reumatoidnej artritídy. Rekonvalescencia patrí taktiež do rúk fyzioterapeuta (Kto je to fyzioterapeut, čo robí a ako mi môže pomôcť?). Zvyšovanie rozsahu pohybu (do bolesti!), svalovej sily či práca na kĺbnej stabilite sú prvky, ktoré by rozhodne nemali chýbať v dobrom rehabilitačnom pláne.

V počiatočných štádiách volíme najmä excentrický tréning v uzavretom kinematickom reťazci. Naopak otvorený kinematický reťazec zaraďujeme v pokročilých častiach liečby, ako reakciu na zlepšovanie zdravotného stavu. Fyzikálna terapia sa javí ako vhodný doplnok liečby mikrotrhliniek alebo znižovania zápalového procesu laserom, ultrazvukom či rázovou vlnou.

Operačný zákrok sa najčastejšie indikuje na podklade totálnych ruptúr alebo mohutných poškodeniach (traumy) na viacerých úrovniach. Po zošití poškodenej šľachy, odstránení nahromadenej tekutiny alebo vyoperovaní samotnej burzy je rehabilitačný proces neoddeliteľnou časťou hojenia ramenného kĺbu s postupným zaradením do všednej činnosti. Doba rekonvalescencie je individuálna, no nepochybne zaberie niekoľko mesiacov, v závislosti na operačnom zákroku, rozsahu poškodenia alebo aktivity, do ktorej sa chce človek vrátiť.

S dobrým doktorom a fyzioterapeutom to máte dozaista vyhraté.

tag: fyziológia