Bolesť ťahajúca sa po zadku, zadnej strane stehna, cez lýtko až po prsty. To je predsa jasný koreňový syndróm L5/S1 medzistavcovej platničky. Ibaže by nebol. Pseudoradikulárne syndrómy spôsobujú iradiáciu, ktorá nemá pôvod na miešnej úrovni, ale v periférii. Čo všetko ju môže vyvolať? Tendinitída určitej šľachy, periférna neurálna senzibilizácia, edém (svalový, nervový, cievny) či impingement syndróm radíme medzi časté príčiny pseudoradikulárnej bolesti. Piriformis syndróm je typickým príkladom. O čo tomuto, na prvý pohľad nezaujímavému svalu ide?

Nie je iradiácia ako iradiácia

Existuje široká škála dôvodov, prečo dochádza k tomuto „stiesnenému“ stavu. My sa pozrieme na tie najčastejšie. Patofyziólogia vychádza z traumatických zmien panvovej kosti, bedier alebo samotného svalu (mikrotraumy) v dôsledku opakujúcej sa nadmernej záťaže (rýchla chôdza, turistika, beh a pod.). Takýto stav podnecuje zápalový proces mäkkých tkanív, ktorý dokáže spôsobiť neurálnu senzibilizáciu. Ak by aj nespôsobil, stále je v hre útlak sedacieho nervu, vplyvom neuro-svalovo-cievneho edému. K opuchom opisovaných tkanív dochádza najmä pri ich rekonštrukcii po predchádzajúcej traume. To znamená, že čím viac sa hýbem, tým horšie? Rozhodne nie. Medzi „ohrozené“ skupiny ľudí radíme jedincov, ktorí absolvovali chirurgicky zákrok sakroiliakálneho skĺbenia, prípadne bedrových kĺbov alebo osoby, ktoré majú viaceré funkčné/štrukturálne zmeny bedrových kĺbov/panvy (coxartróza, valgozita kolien, dysplázie bedrových kĺbov a pod.). Pri spomínanej valgozite dochádza k častému excentrickému naťahovaniu piriformisu, v niektorých prípadoch dokonca len k pasívnemu natiahnutiu bez možnosti spätnej kontrakcie do pôvodnej dĺžky (resp. relaxácie). A ako všetci dobre vieme, sval funguje najlepšie v jeho funkčnej dĺžke a dynamickej  aktivite (posturálne svaly sú kapitola sama o sebe). Ak mu to neumožníme, začne sa skracovať, ochabovať, ischemizovať, jednoducho nebude fungovať správne.

Snáď ste si nemysleli, že to chcem celé zvaliť na prehnanú fyzickú aktivitu. Dlhodobý/nesprávny sed či šoférovanie si môžete pripísať na zoznam možných príčin vzniku útlaku sedacieho nervu priamym zaťažením a následnou hypertrofiou hruškovitého svalu.

Ešte niečo?

Z množstva vyššie spomentuých informácii som však niečo opomenul. Nesmieme zabudnúť ani na anatomické varianty m. piriformis alebo samotného sedacieho nervu. Nervus ischiadicus je zložený z dvoch vetiev (n. peroneus communis a n. tibialis). Tieto vetvy sú v mieste m. piriformis spojené (tak ako aj samotný sval), a vytvárajú tak hrubú štruktúru sedacieho nervu, ktorého obvyklý prechod je popod hruškovitý sval.  Zvyčajne.

V niektorých prípadoch môže dôjsť k rozdeleniu m. piriformis (v horizontálnom priereze na 2 časti) a aby toho nebolo málo, dôjde aj k rozdeleniu n. ischiadicus, kedy peroneálna časť ide skrz, a tibiálna popod hruškovitý sval. Ďalší možný typ pozostáva z rozdelenia vetiev n. ischiadicus, kedy peroneálna časť ide ponad, a tibiálna popod nerozdelený m. piriformis. Za nefyziologický priebeh pokladáme aj stav, kedy nerozdelený n. ischiadicus ide skrz rozdelený m. piriformis. Spôsobov je samozrejme viac, no s práve spomenutými sa stretávame najčastejšie.

Ukazuje sa však, že anatomické varianty nami opisovaného svalu či nervu majú nepreukázateľný vplyv na vznik syndrómu piriformis. Je len malé % ľudí, u ktorých sa potvrdilo, že patologický prechod svalového či neurálneho tkaniva je zdrojom pseudoradikulárnej bolesti.

Diagnostika

Zobrazovacie modality necháme chvíľu odpočívať. Po odobratí anamnézy, kedy pacient popisuje svoj subjektívny stav pokračujeme na celkovú aspekciu. Klinicky významný je pacientov stoj na dvoch/jednej dolnej končatine, kde môžeme veľmi často pozorovať pozitívneho Trendelenburga. Všímame si šírku opornej bázy, asymetrie dolných končatín, odchýlky panvovej kosti (rotácie/zošikmenia panvy, rozličné postavenie SI skĺbenia) a pod. Nesmierne hodnotné je práve palpačné vyšetrenie, pri ktorom môžeme naraziť na citlivosť trochanteru major, SI skĺbenia či presne priebehu m. piriformis. Nápomocné budú takisto klinické testy. Freiberg test, FAIR test, Patrick´s/Faber test či Pace manéver môžeme využiť pri podozrení na syndróm hlbokej gluteálnej bolesti (kam spadá aj piriformis syndróm).

Rádiologické vyšetrenia to majú v tomto ohľade mierne zložitejšie. Využívajú sa najmä na vylúčenie iných potenciálnych diagnóz, pre ktoré je symptomatika podobná (hernia medzistavcovej platničky, facetová artróza, spinálna stenóza a pod.) Elektromyografické vyšetrenie v kombinácii s FAIR testom vykazuje väčšiu špecifickosť a citlivosť ako iné testovania.

Liečba

Konzervatívna liečba zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), myorelaxanciá, fyzioterapiu a zmenu životného štýlu v zmysle ergonomickej úpravy pracoviska, úpravy pohybových vzorov a pod. Pokiaľ sa jedná o akútny stav, odporúča sa znížiť/vylúčiť aktivitu podnecujúcu bolesť. V rehabilitačnom pláne by rozhodne nemali chýbať strečingové prvky hruškovitého svalu a jeho okolia (hamstringy či lýtkový sval), mobilizácie bedrových/kolenných kĺbov či cviky založené na zlepšení agonisto-antagonistickej činnosti dolných končatín a panvy. Foam rolling, suchá ihla, bankovanie alebo akupunktúra sú taktiež veľmi nápomocné. Náš repertoár môžeme obohatiť o ultrazvukovú liečbu alebo liečbu chladom/suchým teplom. Konzervatívne riešenie vykazuje pri syndróme piriformis skvelú účinnosť.

Pri neúspechu konzervatívnej liečby a pokračovaní symptomatiky sú zvyčajne indikované injekčne podané lokálne anestetiká pre zmiernenie bolesti, kortikosteroidy alebo botulotoxín (Bot-A). Chirurgický manažment sa opiera najmä o tenotómiu šľachy m. piriformis, a tým vytvorenie priestoru pre sedací nerv. Ďalšie postupy vychádzajú z odhalenia pôvodu bolesti pri operačnom zákroku.

Neúspech operačnej liečby pri dekompresii sedacieho nervu môže poukazovať na patológiu svalu m. obturatorius internus.

Syndróm piriformis je stav, na ktorý v klinickej praxi prichádzame väčšinou neskoro. Doba, za ktorú vylúčime koreňové syndrómy či skeletálne zmeny je neúmerná (pokiaľ čakáme na rádiologické vyšetrenia), a častokrát riskujeme prechod z akútneho štádia do chronického. Fyzikálne vyšetrenie obohatené konkrétnymi testami dokáže diagnostický postup urýchliť, a tým zabrániť možnej ischemizácii, hypertrofii svalu či zhoršeniu algii sedacieho nervu, ktoré neskôr dokážu vyústiť do parestézii.

tag: fyzioterapia